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文章导读

相关解剖学

脊神经的运动活动

 脊髓损伤的分类

脊柱损伤的生物力学

临床表现

宫颈损伤

胸部损伤

腰骶部

事故现场受伤脊柱的护理

解救救援

固定和运输

初步检查

患者稳定后进行详细的临床检查

调查

 影像学

射线照片（X 射线）

CT检查

核磁共振成像

脊髓损伤的治疗

初期管理

根治性治疗

脊髓损伤的康复

脊髓损伤的并发症

脊髓损伤的不同不完全模式

贝尔十字形瘫痪

瓦伦堡偏瘫

脊髓前部综合症

中央脊髓综合症

布朗-塞卡综合症

脊髓圆锥综合征

马尾综合症

根部损伤综合症

脊髓后部综合征

脊髓损伤的预后

参考

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脊髓损伤是一个术语，用于描述脊髓受到的一系列损伤，导致受影响的脊髓区域暂时或永久丧失功能。

脊髓将运动和感觉信号传递到周围器官。因此，受影响的功能是感觉、本体感觉、平滑肌和横纹肌的活动。

受伤情况和受影响区域将决定受影响的功能。事实上，这种运动和感觉丧失模式可以指导临床医生对损伤程度进行诊断。

在任何水平上，脊髓损伤都可能是完全的[损伤水平及以下的感觉和肌肉功能完全丧失]、不完全的[损伤水平远端的一些功能保留，表明信号传输]

脊髓损伤的预后取决于损伤的严重程度，可能从完全恢复到永久性四肢瘫痪（颈椎损伤）和下肢损伤的完全截瘫。

身体创伤，如机动车损伤、枪伤、跌倒或运动损伤是脊髓损伤的最常见原因。但脊髓损伤也可能因非创伤性原因（如感染、血流不足和肿瘤）而发生。

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颈椎 C6 超过 C7 的 MRI 脱位显示脊髓受压

对于每一位创伤患者，除非另有证实，否则都会推定脊柱损伤并相应地处理患者。这意味着在现场和运输过程中要采取脊柱预防措施。

男性遭受脊髓损伤的几率是女性的 4 倍左右。这些伤害大多数发生在 30 岁以下的男性中。

治愈脊髓损伤的普遍看法是运动功能丧失。但脊髓损伤会影响身体的许多系统和功能，包括运动、感觉、自主神经、肠道和膀胱的神经控制。

治疗脊髓损伤的目标是

防止功能丧失

恢复失去的功能——包括感觉、运动、肠道、膀胱、自主神经和性功能

消除并发症——疼痛、痉挛、压疮（褥疮）和抑郁

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相关解剖学

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脊柱由许多椎骨组成，这些椎骨堆叠在一起并相互连接以形成脊柱。椎管占据椎骨或椎管。

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椎孔和椎管插图

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插图显示了椎管是如何通过将各个椎孔堆叠在一起而形成的

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椎管的内容

在脊柱的每一层，脊神经从两侧分支并通过椎间孔退出以供应身体的不同区域。

由特定脊神经支配的皮肤区域称为皮节，由单个脊神经支配的肌肉群称为肌节。【不同段的运动功能见下表】。

脊神经的运动活动等级运动功能C1 – C6颈屈肌C1 – T1颈伸肌C3 , C4 , C5供应隔膜（多为C4）C5 , C6移动肩膀，抬起手臂（三角肌）；屈肘（二头肌）C6手臂外旋（旋后）C6 , C7伸展肘部和手腕（三头肌和腕伸肌）；旋前腕C7 、T1弯曲手腕；供应手部小肌肉T1 – T6腰部以上的肋间和躯干T7 – L1腹肌L1 – L4弯曲大腿L2 、L3 、L4大腿内收；膝盖处伸展腿（股四头肌）L4 , L5 , S1外展大腿；弯曲膝盖处的腿（腿筋）；足背屈（胫骨前肌）；伸展脚趾L5 、S1 、S2在臀部处伸展腿（臀大肌）；足底屈曲和脚趾屈曲

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脊髓损伤的分类

脊柱损伤可以根据病因进行分类，大致可以是创伤性的或非创伤性的。另一种分类方法是完全损伤或不完全损伤。完全损伤会导致损伤区域以下的所有功能丧失，而不完全脊柱损伤则保留一些运动或感觉功能。

美国脊柱损伤协会（ASIA）建议，如果患者代表最低骶骨（S4-S5）的肛门和会阴区域不具有运动和感觉功能，则应归类为完全性脊柱损伤。

这些节段代表脊髓的最后脊髓神经，如果损伤发生在最低节段，则为完全损伤。脊髓损伤也可以根据损伤程度进行分类。ASIA 评分用于衡量损伤程度。

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图表

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ASIA 肌肉群评分

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脊柱损伤的生物力学

身体伤害包括过度屈曲、过度伸展、侧向压力、旋转（头部扭转）以及压迫或分心。创伤性脊髓损伤可导致挫伤、压缩或拉伸损伤。非创伤性损伤可能因机械压力、毒性或缺血而发生。

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在这种情况下，可能会出现原发性和继发性伤害。[原发性损伤是在原始损伤中立即发生的细胞死亡，而继发性损伤是由于原始损伤引发的生化级联反应而发生并导致进一步的组织损伤。

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机动车损伤是脊髓损伤最常见的原因，其次是跌倒。枪伤和运动损伤是其他重要原因。非创伤性原因包括肿瘤、退行性疾病和结核病等感染。

椎间盘脱垂、动静脉畸形导致的血液供应受损或椎间盘突出都可能导致。多发性硬化症等脊髓疾病也可能导致损伤。

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临床表现

非创伤性骨科原因将在别处讨论。从现在开始，我们将专注于创伤性损伤及其治疗。

受伤后，除非排除了脊柱损伤的可能性，否则每位患者都被视为患有脊柱损伤，并像普通患者一样接受治疗。这意味着从在现场与患者初次接触开始，患者就受到了保护脊柱的治疗方案的处理。

由于脊髓具有感觉和运动功能，脊髓损伤后会出现感觉丧失、运动无力或感觉异常等症状。受功能丧失影响的身体特定部位取决于受伤程度。

有时，可能没有脊髓损伤的迹象。但患者的脊髓可能受伤，如果不考虑脊柱的保护，在救助、转运和转移患者的过程中，就会充满脊髓受伤的风险。因此，在所有情况下保护脊柱变得很重要。

以下是脊髓损伤的总体区域影响。功能丧失的严重程度取决于损伤的严重程度。通常，较高程度的损伤比较低程度的损伤影响更多的功能。

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宫颈损伤

根据损伤程度，受影响的功能包括所有四个肢体、腹部和躯干肌肉、内脏肌肉（膀胱和肠道功能丧失）、呼吸肌和颈部肌肉的运动和感觉功能。

上颈肌的情况更为严重，需要呼吸机支持。

心率低、血压低、体温调节问题也可能存在。

胸部损伤

胸椎损伤会导致截瘫，但手、手臂和颈部的功能不受影响。较高的损伤 [T1 至 T8] 还会影响腹部肌肉和躯干肌肉的功能。T9 至 T12 级别的损伤会导致躯干和腹部肌肉部分失去控制。

自主神经反射异常、神经源性休克和温度调节可能受到影响。

腰骶部

腿部和臀部、膀胱、肠道、生殖功能系统和肛门失去控制。不同的级别可能会保留不同的功能。

可以再次重申的是，除了其他神经缺陷之外，较高的完全性损伤还包括较低水平的所有缺陷。

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事故现场受伤脊柱的护理

必须记住，所有创伤患者都有脊髓损伤的风险。所有创伤患者的脊柱护理原则是基于明确排除所有创伤患者可能患有不稳定脊柱损伤的可能性。

在任何创伤治疗中，优先考虑的是保留生命、肢体和功能。在解决这些优先事项时，必须保护脊柱。

现场救援

在事故现场正确解救患者并固定颈椎对于避免进一步的神经损伤至关重要。将人带出车外或转移人时，应避免颈部运动。为此，头部和颈部需要与躯干的长轴对齐并固定在这个位置。

固定和运输

颈椎需要固定，以防止进一步运动，从而导致脊髓损伤。用颈托、沙袋、胶带和脊椎板固定。无论损伤类型如何，脊柱通常保持中立位置。

在颈椎损伤患者的院前转运过程中，中立屈伸头颈对齐是最佳的。

头盔和肩部装备应留在原位，直到有接受过安全拆卸技术培训的人员出现为止。

现场确定总体神经系统状态有助于优先考虑后续治疗干预措施。

怀疑神经损伤应转达医院，为后续评估和处理做准备。

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初步检查

当患者到达医院时，必须向院前护理团队汇报情况。这有助于了解受伤现场和患者所处的环境。此外，还必须寻求有关治疗的相关信息。

在这种情况下有很多可能性。在一些国家，院前护理非常出色，当患者到达医院时，院前护理团队已通过无线电或电话传递了所有相关信息，医院已准备好接收患者。

另一种极端的情况是，病人可能会被警车或一些好心的撒玛利亚人带到医院，而医生是第一个看病人的人。

有时，当患者在路边被发现并被送往医院时，没有关于受伤情况的信息。

无论哪种情况，对患者的初步评估都必须包括脊柱损伤评估，这可能与复苏措施同时进行。

到达医院时的初步评估必须包括

对所有四肢的运动和感觉进行大体神经学评估[如果延长院前护理，这可能已经完成了]

评估总体神经功能。这也可能基于现场人员的报告、直接观察或初步检查

直接检查以临床了解受伤程度

颈椎 X 光检查、胸部前后位 X 光检查以及任何其他受伤部位的 X 光检查

血流动力学参数分析

任何需要立即治疗的病症都应该是同时进行的复苏的一部分。

低血压、心动过缓、尿量正常的情况下出现四肢温暖必须怀疑神经源性休克，并且需要与失血性休克相鉴别，因为治疗方法不同。神经源性休克的治疗是药物干预，以增强外周血管张力，对于有效复苏可能至关重要。对于失血性休克来说，过量输液导致的液体超负荷可能会导致神经源性休克的肺水肿。

脊髓损伤也增加了多发性创伤患者多器官系统衰竭的风险。复苏初期出现严重的血液动力学参数异常与神经系统恢复的不良预后有关，但血液动力学正常不能预测神经系统恢复。

患者复苏后，对患者进行详细检查。这种详细检查在无反应和清醒（合作）患者中遵循不同的顺序，两种情况下评估和干预步骤的清醒顺序不同。

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患者稳定后进行详细的临床检查

如果患者有反应，则会获得有关急性症状和既往病史的详细病史。

对于反应迟钝的患者，可以从家庭成员或现有的病历中获取既往病史。

必须使用滚木动作将患者侧卧。为此，患者的头部和颈部由一个人支撑，躯干由两到三名其他助手支撑。然后将头部和躯干一起滚动，以便于医生检查脊柱。

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值得注意的是以下几点——

出血部位

磨损

撕裂伤

脊柱的对齐

严重畸形

棘突中可触及的间隙

压痛

还检查躯干和腹部是否有损伤。

脊柱局部检查后进行神经系统检查。

清醒合作和反应迟钝的患者的神经系统检查会有所不同。清醒且合作的患者需要进行完整的神经系统检查。评估神经功能缺损的方法和分级有很多，其基本目的如下

存在脊髓休克

病变水平的定位

确定损伤是完全性还是不完全性

确定伤害是否符合特定模式[见下文]

与院前环境一样，医院的初步护理旨在确保足够的气道、呼吸、心血管功能和脊柱固定。急性脊髓损伤应在重症监护室治疗，尤其是颈脊髓损伤

这是通过详细的运动和感觉检查来实现的。

脊柱损伤患者必须观察到以下反射

如果患者反应迟钝，放射学检查是识别脊柱损伤的主要方法。必须遵守脊柱损伤预防措施，直到脊柱被清除。如果发现脊柱损伤，则应评估神经功能缺损。这可以通过一系列神经学检查、磁共振成像和感觉或运动诱发电位来完成。

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调查

应首先测量血红蛋白和血细胞比容水平并连续监测以监测失血量。

肾功能和电解质：脱水。

进行尿液分析以检测相关的泌尿生殖损伤。

 影像学

 脊柱损伤是导致脊柱骨折或韧带不稳定的外伤。这可能与脊髓损伤共存或导致脊髓损伤，但每种损伤都可以单独发生。

当存在脊髓损伤但射线照片上没有脊柱损伤的证据时，就存在无放射学异常的脊髓损伤（SCIWORA）。

MRI 可能会显示异常情况，但该术语是在 MRI 普遍使用之前创造的。

使用 X 射线、CT 扫描或 MRI 进行放射学评估可以确定脊柱是否存在损伤及其位置。

射线照片（X 射线）

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对于多处受伤的患者，进行 X 光检查至关重要

胸部 X 线前后位片

骨盆 X 线前后位观

颈椎侧位 X 线检查。

脊柱的其余成像是在患者稳定后完成的。

颈椎

患者稳定后，应获得颈椎视图的完整成像。通常按以下顺序排列视图。

张开嘴视图

前后位

左右倾斜。

如果怀疑不稳定，可以进行屈伸视图。

为了避免进一步受伤，患者不会移动到可以观看各种视图的位置。相反，X 射线束和胶片位置会被调整。

如果在 X 光检查期间拉动肩膀，则侧位 X 光片可以显示从枕骨到 C6 椎骨和 C7 的脊柱。如果无法看到下颈椎，可能需要进行游泳者侧位检查或 CT扫描。颈椎 X 光检查中可以发现以下情况。

侧视图

颈椎的排列 - 通过检查沿椎体、椎板和棘突的纵向线进行评估。

还检查椎前软组织是否有与急性出血相关的肿胀。如果增加，则提示急性颈椎损伤。

前后视图

显示 C3 至 T4 段。钩椎关节（下颈椎体相邻侧唇之间的小滑膜关节）和棘突的排列变化可能表明存在急性损伤。

张开嘴视图

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这对于排除 C1 弓或齿状突骨折至关重要。

斜视图

识别小关节、椎弓根和侧块的损伤。

屈曲-伸展视图

如果患者有疼痛和压痛，但其他 X 光检查正常，则可确定是否存在隐匿性颈椎韧带损伤。这些在受伤情况下是危险的，应在患者警觉的情况下进行，在监督下进行，并由患者自愿进行定位。

胸椎、腰椎和骶椎

前后位和侧位胸椎和腰椎 X 光片以及骨盆 AP 视图是标准 X 光片。椎骨排列、破坏或椎骨高度降低、椎骨骨折是受伤的迹象。

CT检查

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CT 扫描是为了

疑似脊柱骨折和/或脱位的患者

在射线照片上很难看到他们的脊柱。

术前计划

代替反应迟钝的人的张嘴视图

交界处损伤 – 颈胸区、胸腰椎交界处

CT 在显示骨损伤方面优于 MRI。

核磁共振成像

它适用于颈椎脊髓损伤、不完全性脊髓损伤的患者，并用于评估椎间盘或韧带损伤。MRI 的目的是检查脊髓的完整性和脊髓损伤的严重程度。

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脊髓损伤的治疗初期管理

应注意以下事项

气道、呼吸和循环的管理是首要任务。颈椎必须始终保持中立。

如果存在低血压，则进行治疗

通过 Foley 导尿管监测尿量

保持足够的温暖，因为温度控制可能较差

必须为所有创伤患者提供脊柱保护和固定，直到脊柱损伤被排除或得到明确治疗。

这一般原则和含义通常被称为脊柱预防措施。这些预防措施包括

所有创伤患者均应保持仰卧位，严格卧床休息，床面平整；

应使用脊椎板进行转移

颈椎损伤患者必须用硬质颈托稳定

应进行滚木操作以使患者翻身

事件的进一步发展取决于损伤的临床和放射学评估。

如果是颈椎病的话

X 光片/CT 异常（有或无缺陷）的患者应在颈托中保持固定，直至专家做出明确评估。可能会在接下来的 72 小时内寻求 MRI 检查

抱怨颈部疼痛且没有放射学异常的患者将在颈托中保持固定，并在稍后进行屈曲/伸展放射学检查。

对于仍处于昏迷状态或 48 小时内无法进行临床评估的患者，可能需要进行颈椎计算机断层扫描。

颈椎损伤可能需要颅骨牵引，但不应应用于分心损伤。在这种情况下，可能会进一步加重损伤，或者可能导致致命的医源性神经和血管损伤。这些患者最好用沙袋、胶带或光环装置固定。在非分心损伤中，通过将钳子插入颅骨来施加颅骨牵引。

如果脊柱其他部位受伤

胸椎、腰椎和/或骶椎X线片异常的患者应严格卧床休息，并定期翻木，以避免褥疮。MRI 和/或 CT 旨在更好地确定损伤并制定治疗计划。

有胸椎、腰椎或骶椎疼痛且影像学无异常的患者应接受观察。可以获得更多可疑区域的射线照片/计算机断层扫描/MRI。

中毒且全脊柱X光片/计算机断层扫描正常的患者应卧床休息，直到可以可靠地进行临床检查。

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根治性治疗

对脊柱损伤患者进行初步护理后，将决定最终护理。明确的护理旨在使受伤的脊柱稳定并消除脊髓上的任何减压。

由于并非所有患者都会出现神经损伤，也并非所有患者都会出现脊柱不稳定，因此最终的治疗方法包括从用项圈固定到手术等多种治疗方法。每种方法都有适应症，一种治疗方法不能治疗所有类型的损伤。

以下是治疗脊柱损伤的方法

非手术治疗

手术治疗

有或没有手术的闭合复位（仅限颈椎）

非手术治疗

非手术治疗仍然是脊柱损伤的标准治疗方法。排除少数类型。大多数损伤都可以用这些方法治疗。

封闭式治疗方案有

牵引——以防颈椎受伤

卧床休息并定期翻身，以避免褥疮。

Halo 装置、外部矫形器或石膏。

建议最初几周卧床休息，然后进行支撑。此选项也可用于不稳定的伤害。根据损伤程度选择外部矫形器。

颈椎损伤的支具持续 8-12 周，胸腰段损伤的支具持续 12-24 周。这是骨折充分愈合以承受载荷所需的时间。

在极少数不愿意接受支具或手术或因严重先存畸形、病态肥胖或医疗问题等原因不适合接受治疗的患者中，可能会建议延长卧床休息作为最终治疗。

在某些患者中，非手术治疗可能会导致日后出现慢性疼痛。

手术治疗

脊柱手术稳定的目的是

预防进一步的机械损伤

通过去除造成压迫的结构（例如压迫脊髓的骨碎片）来减压脊髓

以下患者应考虑手术

骨骼不稳定并伴有神经功能缺损。

成年患者的不稳定韧带损伤，非手术治疗无法恢复足够的稳定性强度

多处损伤患者

成倍受伤的患者

脊柱受伤的手术根据受伤程度的不同而有所不同，但遵循的原则是

减压

用植入物固定受伤部位

节段与骨移植物的融合

了解有关腰椎手术的更多信息

植入物的目的是将节段固定在适当的位置，直到发生融合。如果不融合，植入物有一天会失效，脊柱会再次变得不稳定。

有多种可用于脊柱手术的小工具，每种工具都有自己的优点和缺点。

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脊柱损伤闭合复位

此方法用于颈椎脱位。其原理是用重物分散受伤部位的注意力，以便缓慢地进行动作来减少脊柱。这是一个相当安全的方法。复位过程中存在神经系统恶化的风险，但如果小心谨慎，这种情况很少见。

这需要插入 Crutchfield 钳或 Gardner-Wells 钳。

对于警觉合作的患者，复位前无需进行影像学检查

意识不清的患者在复位前应接受 MRI 扫描。

颅颈分离等损伤或表现出分心的颈椎损伤不应进行牵引。

闭合复位的好处

减少复杂外科手术的需要

提高稳定性，防止神经系统恶化或可以改善神经系统状态

受伤后最初几个小时内的减少可能会导致神经系统状态的显着改善。

目前尚无有效的胸腰椎闭合复位技术。

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脊髓损伤的康复

脊髓损伤患者通常需要在专业病房进行长期治疗，或者通常从急诊室开始治疗。

脊柱康复是一种多学科方法，需要物理治疗师、职业治疗师、娱乐治疗师、护士、社会工作者、心理学家和其他医疗保健专业人员

踝足矫形器等矫形装置可以帮助行走。

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脊髓损伤的并发症

肺水肿

呼吸衰竭

神经源性休克

麻痹

肌肉萎缩

压疮，

神经性疼痛

不动导致骨骼脱矿质

异位骨化

深静脉血栓形成

尿路感染及其并发症

沮丧

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脊髓损伤的不同不完全模式贝尔十字形瘫痪

病变位于脑干运动纤维交叉的水平。患者会出现不同程度的颅神经受累。上肢的无力程度大于下肢，肢体近端的无力程度较远端更为明显。

瓦伦堡偏瘫

损伤位于脑干的一侧。该图片也可能发生在上颈椎损伤时。临床表现包括一侧上臂无力和对侧下肢无力。可能有脑神经和脑干受累。

脊髓前部综合症

病变位于脊髓前部灰质，影响皮质脊髓运动束和脊髓丘脑束。背柱被保留。

患者表现为受影响的脊柱水平以下的运动能力丧失。痛觉和温度觉丧失。

然而，由于背柱没有受伤，本体感觉和深部压力感得以保留。

中央脊髓综合症

它与颈椎损伤有关，颈椎损伤中脊髓的中央部分受到的影响更大。

中央脊髓综合征的特征是手臂无力，腿部相对不受影响，并且骶段所服务的区域感觉不受影响。受伤平面以下的疼痛、温度、轻触和压力感觉丧失。

服务于手臂的脊髓束由于位于脊髓的中心位置而更容易受到影响，而服务于腿部的皮质脊髓纤维由于其位置更靠外部而不受影响。

中央脊髓综合征通常是由患有椎管狭窄的老年人的颈部过度伸展引起的。对于年轻人来说，最常见的原因是颈部弯曲。

机动车事故是最常见的原因。

布朗-塞卡综合症

病变位于脊髓的外侧半部，对侧半部保留。临床表现包括同侧运动无力，包括本体感觉丧失和对侧疼痛和温度感觉丧失。

脊髓圆锥综合征

病变 椎管内的骶索（圆锥）和腰神经根损伤。临床表现为膀胱、肠道和下肢无反射，导致膀胱和肠道瘫痪和失禁。球海绵体肌和排尿反射得以保留。

马尾综合症

椎管内腰骶神经根受伤，被视为外科急症。患者表现为膀胱、肠道无反射，会阴和大腿内侧麻木，下肢下运动神经元无力

根部损伤综合症

病变包括单个或多个神经根的撕脱或压迫损伤（臂丛神经、骶丛损伤）。患者表现为皮节感觉丧失、肌节运动丧失以及受累根部提供的深部腱反射缺失。

脊髓后部综合征

后脊髓综合征仅影响脊髓背柱，通常见于慢性脊髓病病例，但也可能因脊髓后动脉梗塞而发生。它会导致受伤平面以下的本体感觉和振动感丧失，而运动功能以及疼痛、温度和触觉的感觉保持完好。通常，后脊髓损伤是由疾病或维生素缺乏等损伤引起的，而不是外伤。脊髓痨是由梅毒引起的脊髓后部损伤引起的，导致触觉和本体感觉丧失。

脊髓损伤的预后

预后是根据损伤的程度和完整性来预测的。最初的神经系统评分 大多数 ASIA 评分为 A（完全损伤）的人没有功能性运动恢复，但可能会有所改善。大多数不完全损伤的患者至少恢复了部分功能。

有残余缺陷的人可能需要使用专门的设备并改变他们的环境，以便处理日常生活活动和独立运作。

一般来说，大多数人会恢复一些运动功能，主要是在前 6 个月内，尽管几年后可能会观察到进一步的改善。

脊髓损伤后幸存下来的人通常会出现医疗并发症，例如慢性疼痛、膀胱和肠道功能障碍，以及下呼吸道感染的易感性增加。

参考

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